专家答疑
肠内营养适应证及其优点
山西回答

⑴ 口服摄入不足,但胃肠道有消化吸收功能的患者,可以应用肠内营养支持。

⑵ 要努力实施肠内营养支持,即使暂时不成功,也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养,因为临床患者一旦耐受了肠内营养,将受益无穷。

⑶ 营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏,有利于内脏(尤其是肝脏)的蛋白质合成及代谢调节。

⑷ 长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化,而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性,有防止肠道细菌易位的作用。

⑸ 肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加,使代谢营养物质消耗的能量增加。

⑹ 在同样热卡与氮量的条件下,应用肠内营养的患者的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养,而且人体组成的改善也较明显。

⑺ 肠内营养较价廉,对技术和设备的要求较低,使用简单,易于临床管理。
 
老年人在膳食上应注意哪些问题?
山西回答

⑴ 合理选食,蛋白质供应量需适宜,优质蛋白质比例要足够,低胆固醇饮食,食物多样化,粗细搭配,发挥多种食物混合食入的营养效果。

⑵ 餐次合理,保证一日3餐,定时定量,忌暴饮暴食。因老年生理性睡眠少,应在晚间加一餐容易消化的食物。

⑶ 食物应易于消化、吸收,适合老年人的生理特点,烹制多采用蒸、煮、汆、炖等方法。

⑷ 少用或不用刺激性强的调料品及饮料,忌饮烈性酒。

 
什么是营养风险、营养风险筛查?常用的营养风险筛查方法有哪些?
山西回答

营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险,如感染相关并发症和住院日等发生负面影响的风险,不仅仅是发生营养不良的风险。

营养风险筛查是是由医护人员采用工具量表,快速筛查患者营养风险状况,以甄别其是否需要进行全面营养评估的过程。

目前常用营养风险筛查工具:

⑴ 主观全面评定法(Subjective Global AssessmentSGA)是ASPEN推荐的临床营养状况评估工具,内容包括详细的病史与身体评估参数。病史主要强调5方面内容:①体重改变;②进食改变;③现存消化道症状;④活动能力改变;⑤患者疾病状态下代谢需求。身体评估主要包括5个方面:①皮下脂肪丢失;②肌肉消耗;③踝部水肿;④骶部水肿;⑤腹水。SGA信度和效度较高,但其更多反映的是疾病状况而非营养状况。该工具是一个主观评估工具,使用者在使用该工具前需要很好培训才能够保证该工具的敏感性和特异性。SGA更适合于接受过专门训练的专业人员使用,作为大医院常规营养筛查工具则不实用。

⑵ 微型营养评定(Mini Nutrition AssessmentMNA) 主要用于老年患者营养风险评估。MNA包括营养筛查和营养评估两部分,包括人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定等。

⑶ 营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening ToolMUST) 是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的,适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具,适合不同专业人员使用,如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等。该工具主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查,包括3方面评估内容:①BMI;②体重减轻;③疾病所致进食量减少。通过3部分评分得出总得分,分为低风险、中等风险和高风险。

⑷ 营养风险筛查2002Nutritional Risk Screening 2002NRS2002) 可用于住院患者营养不足和营养风险的评估,包括4个方面内容:①人体测量;②近期体重变化;③膳食摄入情况;④疾病严重程度。NRS2002有很好的临床适用性。其不足之处是当患者卧床无法测量体重,或者有水肿、腹水等影响体重测量,以及意识不清无法回答评估者的问题时,该工具的使用将受到限制。

 
试述急性肾炎患者的膳食治疗原则
山西回答

1)不直接面对患者,先向医生了解情况,说明产品质量是安全的,其他医院同类应用很多,出现腹泻的不良反应机率不高,但确实存在个体差异。

2)再向医生询问患者基本疾病情况、合并用药情况、患者腹泻情况、产品使用情况,充分了解后,分析腹泻产生的原因,根据原因找到处理办法。

3)产生腹泻可能的原因及相应的处理方法有:

A、与使用方法相关:如推注速度过快,营养液温度过低,浓度太高等。

处理方法:严格按照初次使用注意事项操作,观察胃肠耐受情况。

B、与合并用药相关:如抗生素引起的肠道菌群紊乱,或使用山梨醇、

KCL、乳果糖、大黄、维生素C等可引起腹泻的药物。

处理方法:a、如可能,尽量停用引起腹泻的相关药物;

           b、如不能停用药物,可使用止泻药缓解腹泻症状;

               c、泻药无用或不能使用,患者腹泻情况仍然严重,尝试更换无纤维或预消化配方,或使用肠外营养。

C、与患者疾病相关:低蛋白血症、胃肠功能障碍疾病、受凉等。

处理方法:a、替换适合疾病类型的产品,使用时严格注意用法;

               b、可使用相关止泻药缓解腹泻症状;

               c、患者腹泻情况仍然严重,暂时使用肠外营养。

D、产品类型不当:患者胃肠道功能差,应该使用低纤维配方;患者不耐受整蛋白,应选用短肽配方;患者不耐受脂肪,应选用低脂配方;肠腔内渗透负荷过重患者,应选用低渗配方(低脂型)。

4)重点维护处方医生,按照医生的意思,让其帮忙处理患者问题,打消医生的使用顾虑,不要因为个别患者的个别问题,影响产品的整体销售。
 
患者进行肠内营养支持时,会产生胃肠道不良反应吗?
山西回答

正常情况下不会,但如果患者本身胃肠功能不好,或因疾病治疗会影响胃肠功能,产品使用时需注意方法(正确估算患者营养需要量,选择合适的肠内营养设备、营养途径及给予方式。)

配置:配制营养液时要保证卫生,最好现配现用,搁置时间不宜超过4h

温度:配方粉冲调时可用50-60℃热水,但服用时以温度下降到30-40℃为宜;混悬液用温水浸泡加温至30-40℃服用为宜。

浓度:初始服用时,建议由低开始,观察胃肠耐受性,逐渐调至正常浓度。

速度:如为口服,初始时可少量慢服,观察胃肠耐受性,逐渐过渡至全量。

如为管饲,控制输注速率,尽量采用肠内营养输注泵,初始速度可为10-20ml/h,观察肠道耐受性,逐渐增速至50-80ml/h

体位:胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30°仰卧位,以防反流或误吸,结束后应维持体位30min

观察:对老人、儿童和体弱患者,使用时要注意胃肠是否通畅,是否有胃潴留,以免引起食物反流,发生吸入性

 
危重症患者的肠外营养与肠内营养治疗推荐意见
山西回答

⑴ 肠外营养

推荐意见1:一旦患者胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。(D级)

推荐意见2:葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热卡的5060%,应根据糖代谢状态进行调整。(C级)

推荐意见3:脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%50%;摄入量可达11.5g/kg.d,应根据血脂廓清能力进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输注。(B级)

推荐意见4:重症患者肠外营养时蛋白质供给量一般为1.21.5g/kg?d,约相当于氮0.200.25g/kg?d;热氮比100150kcal:1gN。(B级)

推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS患者,应适当增加抗氧化维生素(C级)及硒的补充量。(B级)

推荐意见6:经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径(B级)

⑵ 肠内营养

推荐意见1:重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级)

推荐意见2:对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症患者,宜选择经空肠营养。(B级)

推荐意见3:重症患者在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位,最好达到3045度。(D级)

推荐意见4:经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。(E级)
 
危重症患者营养支持原则
山西回答

对危重症患者来说,维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,均不是开始营养支持的安全时机。存在严重肝功能障碍,肝性脑病,严重氮质血症,严重高血糖未得到有效控制等情况下,营养支持很难有效实施。应激性高糖血症是ICU患者普遍存在的问题。近年来临床研究表明,任何形式的营养支持(ENPN),应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平(≤110150mg/dL)可明显改善重症患者的预后,使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。

推荐意见1:重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持。(C级)

推荐意见2:重症患者的营养支持应尽早开始。(B级)

推荐意见3:重症患者的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(E级)

推荐意见4:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持。(B级)

推荐意见5:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(PNPNEN)。 (C级)

推荐意见6:重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(2025 kcal/kg?d);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(3035 kcal/kg?d)。(C级)

推荐意见7:任何形式的营养支持,应配合强化胰岛素治疗,严格控制血糖水平≤150mg/dl,并应避免低血糖发生。(A级)

 
何谓完全静脉营养?如何监测?
山西回答

从胃肠道以外的途径供给患者所需要的全部营养成分称为完全静脉营养,又叫完全胃肠外营养(Total  Parenteral  Nutrition,TPN)。患者在不能进食或超高代谢情况下,通过静脉的途径得到足够的热量、蛋白质、全部必需氨基酸、必需脂肪酸 、维生素、电解质和微量元素,以维持良好的营养状况,帮助患者度过危重的病程,纠正营养不良。

监测:①记24小时出入水量;②每日测电解质、血尿素氮和血糖,如病情稳定可改为每隔日1次或每周1~2次;③每周查1次血象、肝功能、血浆蛋白、血钙、镁、磷;④每日测血糖4次。

 
试述急性胰腺炎患者的膳食要点
山西回答
     急性发作期,为抑制胰液的分泌,应立即禁食,给予静脉营养。
    ⑵ 病情缓解后,约2~3天可给予无脂、低蛋白、高碳水化合物的清流质,如果汁、藕粉、浓米汤、西红柿汁及少量蛋白水(鸡蛋清)。
    ⑶ 严格控制脂肪的摄入,忌食任何肉汤、牛奶、豆浆等含脂肪的食物,应选用含维生素丰富的食物。
    ⑷ 病情好转后,逐渐增加蛋白质的摄入量,脂肪量每日不超过30g,采用低脂半流质饮食,即使病痊愈也应控制脂肪的摄入,每日不超过50g。
    ⑸ 少食多餐,每日5~6餐。
    ⑹ 为减少脂肪的摄入,烹调以蒸、煮、烩、卤等方法为宜,不用油爆、炸、煎等法。
    ⑺ 忌饮酒。
 
试述慢性腹泻患者的饮食原则
山西回答
⑴ 采用低脂、少渣、高蛋白、高热能、高维生素半流质或软食。选用富含维生素、无机盐、微量元素的食物,根据消化吸收情况逐渐增加蛋白质的摄入,以改善营养不良,可用鸡蛋、瘦肉、鱼、鸡肉、豆腐等。适当选用少量嫩叶蔬菜和水果,补充果汁和西红柿汁,忌用坚硬和粗纤维多的蔬菜和粗粮。应适当控制脂肪,禁用多脂肪食物和油炸食品。
⑵ 忌用冷瓜果、凉拌冷菜。
⑶ 忌刺激性食物,如烟、酒、辣椒粉、咖哩等。
⑷ 食物易消化、质软无刺激。对于食欲差者应采取少食多餐的原则。
⑸ 慎用牛奶,以防加重或延缓病情。

 
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